各種申請書

PDFファイルをダウンロードの上、A4サイズで印刷してお使いください。
※ 退会の場合は、事務局までご連絡願います。

共済金給付申請書

各種給付金の申請に必要。原則本人自筆の上、会員事業所経由でご提出ください。

人間ドック、生活習慣病予防検診の申請

勤め先が発行する証明書（勤め先独自の証明書可）
傷病休業見舞金申請時に提出（但し省略可能な場合あり）

事業所名称・事業主名・住所・電話番号・口座・会員氏名（会員証添付）銀行口座等の変更の申請に使用
注)口座変更など、入会申込書(3枚カーボン) *1 の提出も必要な場合があります。

会員証の再発行申請（本人自筆のこと）
原則、月末毎に再発行

会員の追加入会の申請書
注）「勤労者共済会会員名簿(2枚カーボン)」 *2 と一緒に提出ください。

指定のゴルフ場利用補助券

大江戸温泉物語の宿泊補助券（※湯快リゾートは、令和6年11月1日より大江戸温泉物語と屋号統合）

インフルエンザ予防接種の補助申請書

会員事業所が会員のインフルエンザ予防接種を負担した場合提出要(詳細は事務局へお問合せください。))

事業所の一部会員、又は全部が退会する場合の申請書
※ 事前に事務局までご連絡お願いいたします。
※ 会員証の返却をお願いします。
※ お支払い頂いた会費の返金はできません。
※ 事業所全員の退会の場合、別途退会同意書が必要です。

事業所全員の退会の場合、退会届と共にご提出ください。

新会員(事業所)の紹介シート
事務局にご提出ください。
キャンペーン中は特典あります。

*1 入会申込書(3枚カーボン)は、事務局へお申し出ください。
*2 勤労者共済会会員名簿(2枚カーボン)は、事務局へお申し出ください。